Aller au contenu

Caroline du Nord : leader de Medicaid, retardataire de Medicaid

La Caroline du Nord a été la pionnière des maisons médicales centrées sur le patient et d’autres moyens de gérer les soins de santé des bénéficiaires de Medicaid. Mais c’était l’un des derniers États à conclure des contrats avec des organisations de soins gérés et n’a pas étendu Medicaid.

En ce qui concerne l’inscription des membres de Medicaid dans les soins gérés, la Caroline du Nord est à la fois un innovateur et une valeur aberrante.

L’État est un innovateur depuis les années 1980, lorsqu’il a commencé à utiliser différentes formes de soins gérés pour les bénéficiaires de Medicaid, y compris la gestion des cas de soins primaires et les maisons médicales centrées sur le patient. Mais la Caroline du Nord est également en marge car c’est l’un des 12 États qui n’ont pas encore élargi l’inscription à Medicaid en vertu de la loi sur les soins abordables (ACA) et, jusqu’à l’année dernière, c’était l’un des 10 États à ne pas avoir conclu de contrat avec un privé. entreprise pour gérer les soins de santé de ses bénéficiaires de Medicaid.

Mais le 1er juillet 2021, la Caroline du Nord a lancé son programme Medicaid Transformation pour inscrire 1,7 million de bénéficiaires de Medicaid dans cinq organisations de soins gérés (MCO) à but lucratif – AmeriHealth, Blue Cross Blue Shield, Carolina Complete Health, UnitedHealthcare et WellCare – ou dans un programme de soins de santé pour les membres de la bande orientale des Indiens Cherokee. Sept mois plus tard, North Carolina Health News, un site Web d’information, a rapporté que la transition vers les MCO avait entraîné des centaines de plaintes auprès des représentants de l’État. Lorsque le programme a commencé, environ 25% des bénéficiaires de Medicaid n’étaient pas au courant et en février, des milliers de personnes étaient encore confuses sur la base des rapports déposés auprès du bureau de l’ombudsman de Medicaid de l’État, a rapporté le site d’information.

«Comme pour tout nouveau programme, il y a toujours une courbe d’apprentissage et des problèmes à régler», explique Rebecca Whitaker, Ph.D., directrice de recherche au Duke-Margolis Center for Health Policy à Durham, en Caroline du Nord. « Mais les gens travaillent ensemble pour s’assurer que ces problèmes n’empêchent pas les gens d’accéder aux soins dont ils ont besoin. »

Une enquête de mars 2022 menée par la Caroline du Nord pour Better Medicaid, une coalition de défenseurs des patients, de groupes communautaires et de plans de santé, a montré que la transition vers des soins gérés n’était pas un désastre, comme certains l’avaient prédit, ni la panacée que beaucoup voulaient.

Pendant ce temps, environ 1,1 million de résidents adultes éligibles à Medicaid en Caroline du Nord restent non couverts car l’État n’a pas étendu Medicaid. Christopher A. Cooper, Ph.D., professeur et directeur du Public Policy Institute de la Western Carolina University, affirme que la politique partisane étroitement divisée est l’une des raisons pour lesquelles la Caroline du Nord a, à certains égards, été en retard sur les politiques de Medicaid. « Il n’y a aucun moyen d’avoir une conversation sur la politique de santé sans parler de politique », dit-il. « Nous sommes un État violet, avec un gouverneur démocrate et une législature républicaine, ce qui signifie que nous avons été un peu plus lents à avancer sur une variété de questions de politique de santé. »

Tar Heel pionnier

Pourtant, la Caroline du Nord peut revendiquer l’un des programmes Medicaid les plus innovants du pays en termes de prestation de soins de santé et de prise en compte des déterminants sociaux de la santé. Comme

Politico a rapporté qu’en 1989, l’État a développé un programme de soins médicaux à domicile et de gestion de cas pour les personnes à faible revenu dans le cadre d’un programme connu sous le nom de Carolina Access. Les programmes de gestion des cas de soins primaires (PCCM) font partie des types les plus anciens de soins gérés par Medicaid et conduisent souvent les États à faire en sorte que les organisations de soins gérés fournissent des soins aux membres de Medicaid, selon un rapport de l’année dernière de la National Academy of State Health Policy.

Lorsque Carolina Access a commencé, il s’agissait d’un programme PCCM dirigé par des médecins pour les bénéficiaires de Medicaid dans 12 des 100 comtés de l’État. Les médecins participants ont reçu 3 $ par membre par mois pour prodiguer des soins et coordonner les soins des membres avec d’autres fournisseurs et autoriser les références spécialisées au besoin. En 1992, les responsables de l’État ont accepté d’étendre le programme à l’ensemble de l’État et, à la fin de 1997, il fonctionnait dans tous les 100 comtés de Caroline du Nord sauf un; Le comté de Mecklenburg, où se trouve Charlotte, était l’exception.

À ce moment-là, le programme comptait plus de 2 000 médecins de soins primaires exploitant des maisons médicales pour plus de 650 000 membres de Medicaid, dont environ 70 % étaient des femmes et des enfants. L’un des objectifs des maisons médicales est de réduire les visites non urgentes aux urgences, l’un des endroits les plus coûteux pour les soins. Le programme a réduit ces visites de 30%, selon Community Care of North Carolina (CCNC), un partenariat public-privé de réseaux régionaux de cliniciens de soins primaires, d’hôpitaux, de pharmacies, d’agences de santé publique et d’autres groupes.

En 2001, CCNC était devenu le successeur de Carolina Access. Dans le cadre du CCNC, les médecins participants aux réseaux dirigés par des prestataires à l’échelle de l’État recevaient un paiement par membre et par mois non seulement pour fournir des services de soins primaires, mais également pour coordonner les soins des bénéficiaires, explique Whitaker. Ces prestataires travaillent au sein d’équipes multidisciplinaires pour fournir des soins de routine – et le font encore aujourd’hui – et fournir des soins complexes et coûteux aux bénéficiaires souffrant de maladies chroniques, telles que le diabète.

« Grâce à ce programme, l’État a eu beaucoup de succès et a reçu une certaine reconnaissance nationale pour cette initiative », a déclaré Whitaker.

Pour Whitaker, trois des innovations du programme Medicaid de la Caroline du Nord se démarquent. Premièrement, le programme a adopté une rémunération basée sur la valeur pour les prestataires qui coordonnent les soins afin d’améliorer les résultats pour les patients. Deuxièmement, il intègre les soins comportementaux et physiques aux services de pharmacie. Et troisièmement, le programme aborde les moteurs sociaux des coûts et des résultats des soins de santé. Les organisations communautaires sont remboursées avec les dollars de Medicaid pour fournir 29 services selon un barème tarifaire qui sont liés à des facteurs tels que le manque de logement, de nourriture ou de transport, ou qui sont liés à la violence interpersonnelle et au stress toxique, dit Whitaker.

Extension de Medicaid

Une grande question demeure, dit Cooper. La Caroline du Nord étendra-t-elle Medicaid ? Oui semblait certainement être la réponse, mais en août, un accord soigneusement négocié s’est effondré à la dernière minute.

Cooper dit qu’il y a de bonnes raisons pour que la Caroline du Nord aille de l’avant avec l’expansion de Medicaid. Il obtiendrait un financement accru et potentiellement un meilleur retour sur son investissement dans les soins gérés. « L’argument du retour sur investissement est convaincant et aussi, le ciel ne s’est pas effondré depuis le début de la transformation de Medicaid », dit-il.

Le Sénat dirigé par les républicains a voté 44-2 pour l’expansion de Medicaid en juin. L’une des raisons de ce vote était un témoignage montrant que le gouvernement fédéral fournirait 1,5 milliard de dollars en vertu de l’American Rescue Plan Act de 2021 pour aider à payer la part de 10 % des coûts d’expansion de Medicaid de cet État pour couvrir ceux qui ne sont pas assurés. Ces coûts sont estimés à environ 8 milliards de dollars par an. Ces fonds fédéraux couvriraient les 90 % restants. Le gouverneur démocrate Roy Cooper est depuis longtemps un partisan de l’expansion de Medicaid, et il l’a répété en juillet.

Le sénateur d’État Kevin Corbin (R-Franklin) est d’accord. Corbin a une expérience de première main sur la mesure dans laquelle l’expansion de Medicaid profiterait aux résidents à faible revenu de l’État. En plus de son travail au Sénat de l’État, Corbin est un courtier d’assurance qui aide les résidents à faible revenu à souscrire une couverture santé.

« Prenez l’exemple d’une mère célibataire qui a deux enfants et gagne un salaire décent en travaillant 30 heures par semaine à environ 14 dollars de l’heure », dit-il. « C’est moins de 100% du seuil de pauvreté fédéral, ce qui signifie qu’elle n’a pas droit aux crédits d’impôt en vertu de la loi sur les soins abordables. »

Elle ne pourrait en aucun cas se permettre la police d’assurance maladie standard à 650 $ par mois, estime Corbin. En gagnant trop pour bénéficier de Medicaid et trop peu pour bénéficier des subventions de l’ACA, elle tombe dans l’écart de couverture de Medicaid. Cela signifie qu’elle n’est pas assurée alors que ses enfants sont éligibles à la couverture du programme d’assurance maladie pour enfants, dit-il.

Lorsque cette mère a besoin de soins de santé, il est peu probable qu’elle ait un médecin de soins primaires et peut donc demander des soins au service des urgences. Si elle est incapable de payer, les contribuables de Caroline du Nord couvriraient ces coûts, dit-il.

Joseph Burns est un journaliste indépendant à Brewster, Massachusetts, qui couvre les soins de santé, la politique de santé et l’assurance maladie.

.

Étiquettes:

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.