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L’amlodipine comme cause suggérée du syndrome des ongles jaunes : un rapport de cas

Le syndrome des ongles jaunes (YNS) est une entité rare initialement décrite en 1964 [1]. Elle se caractérise par une triade classique constituée d’ongles dystrophiques jaune-vert, de lymphœdème et de manifestations respiratoires. [1,2]. La pathogénie du YNS reste obscure. Cependant, il est considéré comme secondaire à des anomalies fonctionnelles du drainage lymphatique [2]. L’amlodipine est un inhibiteur calcique à action prolongée utilisé comme médicament antihypertenseur [3]. À notre connaissance, il s’agit du premier cas qui rapporte l’amlodipine comme cause suggérée du syndrome des ongles jaunes.

Une femme de 71 ans non fumeuse s’est présentée avec une dyspnée d’effort progressive au cours des quatre mois précédents avec une toux productive. Le patient a nié la présence de fièvre, de perte de poids, de transpiration nocturne et d’anorexie.

Les antécédents médicaux de la patiente incluent une hypertension traitée par amlodipine 5 mg par jour depuis quatre ans et une sinusite chronique, et ses antécédents familiaux sont insignifiants. À l’admission, les signes vitaux étaient normaux à l’exception d’une saturation en oxygène (SaO2) de 91 % et d’une fréquence respiratoire (RR) de 23 respirations par minute.

L’examen général a montré un œdème facial, un œdème bilatéral sans piqûres des membres inférieurs et une décoloration jaunâtre des ongles des doigts et des orteils remarqués par le patient il y a trois ans et demi (Figure 1).

L’examen physique a révélé une diminution bilatérale des bruits pulmonaires. Le patient a été traité par antifongiques par voie topique et systématique pendant six mois malgré une culture fongique négative.

Les tests sanguins étaient normaux. La radiographie thoracique (CXR) a révélé un épanchement pleural bilatéral et des infiltrations interstitielles. La tomodensitométrie des rhinosinus montrait une augmentation de l’épaisseur muqueuse des sinus maxillaires. Le scanner thoracique montrait un épanchement pleural bilatéral plus important du côté droit et des épaississements interlobulaires des bases pulmonaires. L’échocardiographie était normale. La thoracentèse droite a démontré un épanchement chyleux (Figure 2Table 1).

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Apparence COE L/N RBC TP LDH GLU CHOL TG pH
Chylous blanc 2300/mm3 90%/10% 650/mm3 3,4 g/dl 212 u/L 144mg/dl 47mg/dl 256mg/dl 8
Plage normale Dégager <1000/mm3 Aucun vu 1-2g/dl <50 % de LDH plasmatique* Similaire à Plasma GLU** 135-250mg/dl <75 mg/dl 7.60-7.64

Les tests microbiens et tuberculeux du liquide pleural sont revenus négatifs. Les échographies abdominale, pelvienne et mammaire étaient normales. 1100 ml de chyleux ont été essorés. En raison de l’épanchement rapidement récidivant, une pleurodèse induite par le talc pour le thorax droit a été indiquée. Elle a été répétée pour cause de rechute, réalisée par un consultant en chirurgie thoracique. Le patient a été surveillé pendant une semaine à l’hôpital après l’opération avec seulement une amélioration minime. La lymphoscintigraphie n’était pas disponible à l’hôpital ; par conséquent, selon les trois signes cardinaux : décoloration jaune des ongles, épanchement pleural et lymphœdème, le diagnostic présomptif était le syndrome des ongles jaunes.

Un traitement avec 1200 UI/jour de vitamine E par voie orale a été initié. Même après plusieurs mois, la radiographie montrait des épanchements pleuraux bilatéraux. La dyspnée a persisté malgré le drainage du liquide pleural. En supposant que l’amlodipine était une cause d’œdème interstitiel, elle a été arrêtée. Dix jours plus tard, les symptômes se sont améliorés et le patient a pu effectuer les activités de la vie quotidienne sans dyspnée. Sa SaO2 était de 96 %. Après trois semaines, un CXR de suivi a montré des champs pulmonaires clairs avec un épaississement pleural. Le patient est bien sorti; cependant, deux mois plus tard, la dyspnée a rechuté. La patiente a déclaré avoir commencé il y a cinq jours un nouveau médicament prescrit par son médecin en raison d’une hypertension non contrôlée. Étonnamment, le médicament prescrit contenait de l’amlodipine : EXFORGE© (amlodipine – valsartan) (Novartis AG, Bâle, Suisse). L’amlodipine a été arrêtée pour la deuxième fois et la dyspnée s’est améliorée après deux semaines.

Suivre

Après deux ans d’arrêt de l’amlodipine, le patient se porte toujours bien sans symptômes ni événements imprévus. Les signes vitaux, l’évaluation clinique et la radiographie sont normaux. Les clous ont sensiblement récupéré (Figure 3).

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La patiente a pu fonctionner comme elle le faisait auparavant sans assistance. Aucune autre intervention n’a été nécessaire après deux ans de suivi.

Le syndrome des ongles jaunes (YNS) est une maladie rare avec moins de 400 cas dans la littérature médicale [1]. La triade diagnostique YNS est la couleur jaune des ongles, la maladie pulmonaire et le lymphœdème [1,2]. Le syndrome est hétérogène et le diagnostic nécessite deux manifestations. La triade complète était mentionnée dans 27 % à 60 % des cas [4]. La décoloration des ongles implique à la fois les ongles des mains et des pieds et est essentielle pour le diagnostic. Il est décrit comme des ongles épais jaune pâle à vert foncé avec une courbure accrue. La maladie pulmonaire est fréquente dans le YNS (56 % à 71 %) [4]. Les signes respiratoires comprennent un épanchement pleural, une pneumonie récurrente, une bronchectasie et une sinusite [4]. Les épanchements sont majoritairement exsudatifs (95 %) [5]alors que le chylothorax ne survient que dans 22% des cas [5]. Un lymphœdème non piquant survient dans un tiers des cas. Elle peut être généralisée au niveau du visage et des membres, mais prédominante au niveau des jambes, ce qui peut prédisposer à la cellulite. L’accumulation lymphatique, la fibrose et le tissu adipeux expliquent la chronicité et l’irréversibilité de l’œdème.

Dans une étude de 17 patients YNS, la lymphoscintigraphie a démontré une insuffisance lymphatique [6]. L’absorption et le transport lymphatiques ont été réduits de (41 % à 44 %) dans les ganglions lymphatiques axillaires et ilio-inguinaux [6]. La lymphoscintigraphie n’était pas appliquée dans notre hôpital. Dans les épanchements de chylothorax, les vaisseaux lymphatiques étaient dilatés dans la plèvre pariétale [7]. Le vieillissement peut participer au dysfonctionnement du drainage lymphatique sans problème anatomique. [6] De plus, une perméabilité microvasculaire accrue entraîne une fuite de protéines et un œdème. Le YNS peut être associé à des cas malins et non malins, y compris des immunodéficiences [8]. Certains médicaments tels que la D-pénicillamine, l’or, les médicaments contenant du thiol et la bucillamine peuvent provoquer une décoloration des ongles, qui disparaît après l’arrêt [8]. Les infections des ongles et les mycoses doivent être exclues.

L’amlodipine est un inhibiteur calcique dihydropyridine utilisé pour l’hypertension et l’angine de poitrine [3]. L’amlodipine inhibe l’ouverture des canaux calciques de type L voltage-dépendants [3]. Les effets secondaires courants sont l’œdème périphérique, les maux de tête, la fatigue et les palpitations. Une étude a rapporté un œdème pulmonaire et un épanchement transsudat pleural après la prise de 120 mg de nifédipine avec 5 mg d’amlodipine [9]. Alors que dans ce cas, le patient n’a utilisé que 5 mg d’amlodipine. Les symptômes du patient se sont améliorés dix jours après l’arrêt et sont revenus après la reprise. Cela suggère fortement que l’amlodipine est l’agent contributif. Les BCC induisent une vasodilatation péricapillaire influençant les vaisseaux lymphatiques et le drainage conduisant à un œdème pulmonaire non cardiogénique et à un épanchement pleural [10]. L’action de l’amlodipine en plus d’anomalies fonctionnelles ou anatomiques bénignes inconnues peut reproduire le syndrome complet.

Le pronostic du YNS est généralement favorable. Les traitements comprennent la vitamine E orale, les stéroïdes topiques et les antifongiques topiques et systématiques [8]. La décortication, la pleurectomie, le shunt pleuropéritonéal et la pleurodèse au talc ont été utilisés dans les épanchements récurrents ou importants [7]. L’octréotide et le régime réduit en triglycérides sont des traitements conservateurs du chylothorax [7].

Le YNS est considéré comme un cas compliqué nécessitant de multiples consultations médicales. La progression et la résolution des symptômes indiquent que l’amlodipine est une cause de la maladie. Prêter attention aux médicaments prescrits était l’indice pour poser le diagnostic et résoudre les complications graves.

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